Jean-Yves Flament psychologue clinicien

Carence en vitamine B1

Ce syndrome affecte essentiellement les alcooliques chroniques en forte carence de vitamine B1. Appelée aussi thiamine, cette vitamine joue un rôle déterminant dans l'assimilation des aliments et la transformation du glucose en énergie, notamment pour le cerveau.

Une carence prolongée de cette vitamine peut entraîner une encéphalopathie (syndrome de Gayet-Wernicke) provoquant à son tour des lésions cérébrales irréversibles et responsables du syndrome de Korsakoff.

Symptômes

La consommation excessive et régulière d'alcool provoque indirectement une carence en vitamine B. Ce n'est en effet pas l'alcool qui provoque la carence, mais sa consommation qui entraîne une mauvaise alimentation à l'origine du déficit vitaminique.

Sans apport en vitamine B, le patient peut sombrer dans le coma, voire décéder.

En cas de carence en vitamine B, l'apparition d'importants troubles de la mémoire désigne le syndrome de Korsakoff.

Ce syndrome se manifeste essentiellement par une amnésie dite antérograde (oubli des événements survenus depuis l'apparition des premiers signes du syndrome, jusqu'au moment présent). La mémoire dite rétrograde est moins souvent touchée et de manière moins sensible (mémoire des événements qui concernent la vie du patient avant l'apparition du syndrome).

Ces atteintes amnésiques s'accompagnent généralement d'une désorientation spatio-temporelle (le patient ne se rappelle ni le jour, ni l'heure, ni le lieu de l'instant présent), de fabulation (le patient tient pour réels des faits en réalité totalement imaginaires) et d'une anosognosie (le patient nie souffrir du mal qui l'affecte).

• Si la mémoire épisodique (celle qui nous permet de retenir des faits et des événements autobiographiques) est ainsi la plus touchée par le syndrome de Korsakoff, les difficultés mnésiques peuvent néanmoins varier d'un patient à l'autre.

Traitement

La nature du syndrome étant lésionnelle, il n'existe aucun traitement à cette maladie. Les dommages causés au cerveau sont irrémédiables et la récupération par le patient de son état antérieur, impossible.

Dès lors, le traitement consiste à adapter le patient et son entourage aux troubles caractéristiques du syndrome.

Après un apport d'urgence en vitamine B et le rétablissement d'une alimentation équilibrée, la prise en charge du patient commence par un sevrage éthylique.

Les traitements médicamenteux qui suivront ces premières étapes viseront à endiguer les effets secondaires du syndrome : état dépressif, crise d'anxiété ou encore troubles du comportement.

• Une prise en charge psychologique pourra aussi être envisagée suivant l'état du patient, notamment une psychothérapie cognitivo-comportementale.

Merci la médecine néonatale ! Grâce à elle, en effet, et aux incroyables progrès réalisés depuis la fin des années 60, on peut aujourd’hui parler de « grands prématurés ». Auparavant, ces bébés nés avant 33 semaines étaient en situation très critique. Depuis, les unités de soin se sont adaptées aux problématiques spécifiques des grands prématurés. Récit de ces quelques semaines de parcours sous haute surveillance.

Il y a prématurés et… grands prématurés !

Certains bébés pointent le bout de leur nez avec un peu d’avance, mais quand peut-on parler de « grands prématurés » ? On calcule en semaines d’« aménorrhée », vous savez, ce terme barbare qui signifie absence de règles. Si la naissance survient entre 37 et 40 semaines d’aménorrhée, bébé est à terme. Entre la 33ème et la 36ème semaine, on parle de prématuré « simple ». Les grands prématurés, eux, sont les bébés nés entre la 28ème semaine et la 32ème. A noter, on distingue aussi la « très grande prématurité » (26 et 27 semaines) et la « prématurité extrême » (24 à 26).

Cette classification précise, établie par les médecins, recouvre en fait plusieurs réalités : comme l’explique le pédiatre néonatologue Christian Dageville, la médecine des prématurés a fait de grands progrès en quelques années. Les frontières évoluent : « grands prématurés » hier, les bébés nés à 31 ou 32 semaines pourraient presque aujourd’hui être considérés comme des cas de prématurité « simple ».

Qu’est-ce qui différencie un grand prématuré d’un bébé né plus tardivement ? Extérieurement, il ressemble à un nouveau-né en « miniature », à quelques exceptions : peau très fine, paupières pas encore totalement décollées, mamelons à peine ébauchés…

Mais c’est à l’« intérieur » qu’on observe le plus de différences : ses organes ne sont pas encore prêts. « Le rôle de la médecine néonatale est donc d’aider et de protéger cet organisme qui doit fonctionner précocement et achever sa maturation » analyse le Dr Dageville dans son ouvrage « Le début de la vie d’un grand prématuré expliqué à ses parents ».

Entre sa naissance précoce et son retour à la maison, le chemin du grand prématuré est donc long ! Voici, décryptées par le Dr Dageville, les différentes étapes de ce parcours.

• Étape 1 : l’installation dans le service

On estime qu’il naît chaque année en France 9 000 grands prématurés. La vie de ces « tout-petits-petits » commence forcément dans une unité de soin, en réanimation ou en soins intensifs. Le service de néonatologie, lui, accueille les cas de prématurés simples.

Il faut au minimum 2 heures à l’équipe médicale pour installer bébé dans son nouveau cocon : surfactant instillé dans les poumons, assistance respiratoire, systèmes de surveillance, perfusion… le travail ne manque pas ! Après ces premiers soins, un bilan succinct de l’état de bébé – et de sa capacité respiratoire – est établi. Le Papa peut enfin venir voir son bébé, discuter avec l’équipe… et prendre une photo pour la Maman !

• Étape 2 : l’adaptation à la vie aérienne

Christian Dageville en convient : « Pour vous, parents, cette étape est certainement la plus difficile. Votre angoisse est permanente. Elle est légitime; ces semaines sont en effet décisives pour l’avenir de votre bébé ».

Pendant cette période, les bébés grands prématurés vont donc devoir s’adapter à une nouvelle vie. Un sacré boulot, avec plusieurs tâches à mener de front :

Acquérir la maturité pulmonaire d’abord. Alors que le placenta assurait l’apport en oxygène, bébé doit désormais s’en charger tout seul… Une assistance respiratoire l’aide au départ, pendant quelques jours. Par la suite, des apnées peuvent encore se produire quelque temps…

Bébé doit ensuite réorganiser sa circulation sanguine. L’indispensable fermeture du canal artériel ne se produit pas chez les grands prématurés : il faut donc résoudre le problème par des médicaments ou une opération.

Dans le ventre de sa Maman, le bébé était nourri par le placenta. Sa naissance prématurée oblige désormais à nourrir bébé par voie artificielle : on lui apporte les nutriments nécessaires par perfusion, et on l’alimente aussi – à faible dose – par sonde gastrique. Des complications peuvent survenir, à cause de l’immaturité du système digestif.

Enfin, au cours des 20 premiers jours de vie de bébé, l’équipe médicale procède à de nombreux examens neurologiques, pour s’assurer que tout va bien.

Combien de temps dure cette étape d’adaptation ? Entre deux et quatre semaines environ, mais en matière de grands prématurés, il est délicat de généraliser…

• Étape 3 : la maturation neurologique et la croissance

Encore quelques semaines d’effort, bébé tient le bon bout ! Le deuxième mois de la vie d’un grand prématuré est marqué par la « maturation neurologique ». En clair, le comportement de bébé change : ses mouvements sont plus complexes et plus harmonieux, il commence à s’éveiller et… moment magique : il devient sensible à vos caresses et à votre voix ! C’est le temps des câlins et du contact peau à peau tellement émouvant pour les parents, tellement rassurant pour leur bébé !

Et côté croissance, bébé a pris des jolies petites formes… et sa peau n’est plus fripée ! Il n’a plus besoin d’être nourri par perfusion. La sonde gastrique subsiste pour l’alimentation lactée…

Seule ombre au tableau : les apnées. Elles sont moins fréquentes mais persistent encore. Certains grands prématurés sont encore très fragiles sur le plan respiratoire, nécessitant une supplémentation en oxygène.

Bref, il y a des hauts, il y a des bas, l’angoisse peut ressurgir au moindre souci, mais globalement les parents des grands prématurés sont beaucoup plus sereins au cours de cette étape…

• Étape 4 : l’accès à l’autonomie

Encore quelques semaines à l’hôpital avant que bébé ne rentre chez lui. Ces dernières semaines, votre grand prématuré va les passer plus près de chez vous, dans un service de néonatalogie.

Ses conditions de vie sont presque normales. Il n’est plus alimenté tout le temps : bébé devient capable d’espacer les tétées ! Oui, car désormais, finie la sonde gastrique, bébé tète, que ce soit au biberon, au sein, à la cuillère ou à la seringue…

Fini aussi la couveuse du grand prématuré et place au berceau chauffé. Tous les jours, on habille bébé, avec les vêtements apportés par les parents. Les parents peuvent aussi donner le bain ou le biberon ! Des activités très appréciées après ces semaines d’attente et de frustration…

En même temps, la joie des parents peut se teinter d’impatience. Les jours semblent vraiment longs avant de rentrer à la maison ! Quelquefois, ce moment tant attendu est redouté : sera-t-on capable de s’occuper de bébé tout seul, sans les infirmières ?!

Ultimes soins pratiqués avant la sortie de l’hôpital : l’équipe médicale commence les vaccinations et procède à un bilan neurologique, évaluant les compétences de l’enfant.

C’est ainsi que s’achève l’aventure des grands prématurés à l’hôpital, et que commence leur nouvelle vie, à la maison, comme tous les autres bébés.

La maladie de Huntington est une affection héréditaire due à une dégénérescence entraînant une atrophie du cortex cérébral et des ganglions de la base (masses de substance grise situées à l'intérieur de la substance blanche du cerveau). Elle se caractérise par le développement progressif, chez l'adulte, de mouvements de type choréïque et d'une détérioration des fonctions cognitives (apprentissage, intellect en général).

Généralités

Il s'agit d'une affection neurologique de nature héréditaire associant des mouvements anormaux que l'on appelle la chorée (de Huntington) à des troubles mentaux et à une détérioration intellectuelle.

La chorée de Huntington est une maladie rare de nature génétique et dont la transmission se fait sur le mode autosomique dominant c'est-à-dire qu'il suffit que l'un des deux parents possède l'anomalie génétique pour transmettre la maladie.

Les mouvements que l'on observe au cours de cette affection neurologique sont involontaires, rapides, amples et saccadés. Ils sont imprévisibles et intéressent de manière relativement marquée les muscles du tronc mais aussi des membres et en particulier la partie proximale (la racine).

La marche est perturbée de manière caricaturale.

On constate d'autre part l'apparition de troubles psychiques sévères à type d'anxiété, de dépression, d'irritabilité.

La détérioration intellectuelle progresse le plus souvent vers la démence.

Étant donné que les symptômes survenant au cours de cette maladie neurologique surviennent tardivement, une personne atteinte par la maladie peut avoir des enfants avant de savoir qu'elle souffre elle-même de cette maladie.

Grâce à l'étude génétique il est possible maintenant de poser un diagnostic qui avant était fondé sur l'étude des antécédents de la famille.

L'évolution de la maladie de Huntington se fait vers la perte progressive de l'autonomie de la personne atteinte. Il existe des formes atténuées au cours de laquelle l'espérance de vie est plus longue.

Cette maladie neurologique nécessite l'utilisation de neuroleptiques qui améliorent les mouvements. Plus récemment des greffes de cellules nerveuses provenant du foetus ont permis de diminuer l'intensité des symptômes.

Physiopathologie

La Corée de Huntington se transmet de façon autosomique dominante (il suffit que l'un des deux parents soit porteur du géne pour que l'enfant développe la maladie), et se manifeste en moyenne chez la moitié des descendants. Si une génération échappe à la maladie, celle-ci n'est pas transmise aux générations suivantes.
Le gène responsable a été localisé sur le chromosome numéro 4, et plus particulièrement dans la partie terminale du bras plus court de ce chromosome 4, au locus G8.

Dans la chorée chronique, le cerveau est atrophié. Les circonvolutions (replis sinueux séparés par des sillons qui marquent, chez les mammifères, la surface du cerveau), ainsi que d'autres zones du cerveau appelées les ganglions de la base, le putamen, le noyau caudé et les cellules ganglionnaires, montrent une diminution particulièrement nette de leur volume.

Les méninges, qui sont les membranes enveloppant le cerveau et le protégeant, sont quant à elles épaissies.

La chorée de Huntington apparaît entre 30 et 45 ans. Parfois, elle débute par des troubles mentaux ressemblant à un état dépressif accompagné d'une tendance suicidaire.

Il existe parfois une certaine euphorie et des troubles mentaux peuvent précéder les premières manifestations.

Puis des mouvements involontaires, brusques et irréguliers, apparaissent. Ils agitent constamment le patient, sauf pendant le sommeil. Le malade tire la langue, bouge les lèvres, la parole est hésitante ou explosive.

Une ataxie, c'est-à-dire des troubles de la coordination, perturbe la démarche, la rendant impossible. Si le médecin effectue un examen neurologique, il trouvera chez son patient des réflexes augmentés.
Progressivement va s'installer ce que l'on appelle un syndrome cérébral, c'est-à-dire une perturbation des fonctions intellectuelles, observée habituellement quand le patient présente une confusion ou un délire.

Pour les spécialistes en neurologie les lésions intéressent le cortex cérébral et les noyaux gris centraux (ganglion de la base pour les anglo-saxons).

Les principales lésions concernent les neurones de projection GABAergiques du striatum. Plus particulièrement il s'agit de neurones GABAergiques de la voie indirecte qui projette sur le pallidum externe. Ceci aboutit à une réduction des projections qui excitent le noyau sousthalamique sur le pallidum interne et au final à une désinhibition excessive du thalamus, expliquant ainsi la survenue des mouvements anormaux.

Le gène a été localisé sur le bras court du chromosome numéro quatre. Il existe une expansion de la répétition d'un triplé CAG : normalement entre 9 et 35, chez les malades (abrégé de neurologie de Cambier, Masson et Dehen, éditions Masson).

Symptômes

Elle est caractérisée par les mêmes symptômes que la chorée aiguë :

• Insomnie
• Céphalées
• Agitation
• Troubles digestifs
• Fièvre inconstante
• Mouvements maladroits (impossibilité de garder les objets dans la main)
• Mouvements involontaires permanents, qui commencent aux mains puis s’étendent au tronc et à la face
• Grimaces
• Débit de paroles de plus en plus difficile
• Dans les formes graves, difficulté à avaler la salive et les aliments
• Démarche difficile, parfois même impossible
• Diminution de la force musculaire
• Augmentation de la fatigue (dans les formes légères)
• Parésies (paralysie partielle ou incomplète, parfois transitoire, d’un ou de plusieurs muscles) dans les formes plus graves.

Elle se distingue de la chorée aiguë par :

• L'apparition à l'âge adulte
• La chronicité
• L'évolution vers la démence (altération grave du psychisme d'un individu, entraînant son irresponsabilité) : il s'agit en fait d'une diminution irréversible des facultés mentales.

Examen médical

La tomodensitométrie (scanner) peut montrer une atrophie d'une zone du cerveau : le noyau caudé.

Evolution de la maladie

L'évolution vers la démence est complète : elle aboutit en quelques années à l'invalidité totale et à un état grabataire, avec hypertonie extra-pyramidale.
Cette hypertonie extra-pyramidale, appelée également hypertonie plastique, est consécutive à une lésion du système nerveux central (c'est-à-dire du cerveau en ce concerne cette pathologie).
Plus précisément, cette lésion touche une zone qui commande la tension des muscles, ou si l'on préfère le degré de résistance d'un muscle au repos. Pour un individu normal, la résistance d'un muscle au repos est nulle. Pour un individu atteint chorée chronique, il n'en sera pas de même. Ainsi, si un médecin essaie de déplier le coude d'un patient atteint par cette pathologie, la résistance du bras va s'exercer avec une force constante et le bras ne revient pas sur l'avant-bras à la position de départ.
Dans l'hypertonie pyramidale, appelée hypertonie spastique, ce sont les voies pyramidales, c'est-à-dire le cordon nerveux transmettant les commandes des mouvements volontaires, qui sont touchées. Dans ce cas, quand le médecin essaie de déplier le coude de son malade, celui-ci exerce une résistance de plus en plus importante de l'avant-bras qui revient brusquement à sa position de départ quand le médecin le relâche.
Ceci explique que l'évolution du patient se fait vers la rigidité que les neurologues appellent rigidité akinétique (avec diminution des mouvements). Dans les formes juvéniles, rapidement quelquefois, on voit apparaître une rigidité.
Les troubles psychiques sont associés et de manière constante, en général pour l'ensemble des patients, aux troubles neurologiques. Ainsi, la détérioration de l'intellect est quelquefois masquée au début par des troubles psychiatriques c'est-à-dire de l'anxiété, de l'irritabilité et quelquefois des éléments psychotiques à type de délire ou d'hallucination. Pour les spécialistes en neuropsychologie la détérioration cognitive est le plus souvent de type frontal.

La survie depuis le début des symptômes est en moyenne de 15 ans. L'évolution n'est pas la même chez tous les patients atteints de chorée de Huntington. En effet il existe des formes au cours desquelles l'évolution est beaucoup plus longue. Il s'agit des formes atténuées. Sinon quand le décès du patient survient ceci se produit à la suite d'une cachexie (détérioration importante) le plus souvent, généralement,15 à 20 ans après les premiers signes de la maladie.

Diagnostic différentiel

Il ne faut pas confondre la chorée chronique avec d'autres pathologies provoquant des mouvements ressemblant à ceux de la chorée. Ces mouvements s'observent non seulement dans la chorée aiguë et chronique, mais aussi dans les maladies suivantes :

• La dégénérescence lenticulaire.
• Les tumeurs cérébrales.
• L'artériosclérose, entraînant une maladie de la circulation artérielle cérébrale (chorée des personnes âgées, qui n'est pas héréditaire).
• La maladie d'Alzheimer.
• La maladie de Creutzfeldt-Jacob.
• L'ictus (arrêt brutal) de la circulation cérébrale, présentant un début brusque
• La maladie de Wilson (intoxication par le cuivre).
• La choréo-acanthocytose :cette chorée chronique, relativement bénigne et rare, s'observe essentiellement au Japon, et s'accompagne d'acanthocytose des hématies, c'est-à-dire d'une déformation des globules rouges qui semblent recouverts d'épines leur donnant une forme irrégulière et hérissée.
• En cas d'augmentation de la température (hyperthermie), il peut exister un syndrome similaire à celui de la chorée chronique. On observe parfois une perte de la mémoire et des troubles du comportement.

Traitement

• Il comporte des neuroleptiques (dérivés de la phénothiazine, butyrophénones) pouvant être utiles chez les patients très agités, en sachant qu'une autre affection choréiforme fréquente est la dyskinésie (difficulté à effectuer des mouvements) tardive, observée lors de l'administration chronique de neuroleptiques. Les mouvements choréiques y sont souvent limités aux muscles de la bouche, de la langue et de la mâchoire, bien que le tronc et les membres puissent être atteints de façon sévère.
• Très récemment, la greffe de neurones semble apporter un espoir de traitement en ce qui concerne la maladie de Huntington. Une équipe de chercheurs français dirigée par le Dr Anne Bachoud-Lévi a greffé dans les cerveaux de cinq malades atteints de maladie de Huntington des cellule neuronales provenant de foetus qui ont été prélevées après une interruption de grossesse. L'équipe française a observé une rémission des symptômes liés aux troubles de la motricité durant quatre à cinq ans et une rémission des troubles intellectuels. Une étude sur 60 malades est programmée.

Prévention

Dépistage
Le conseil génétique permet d'analyser les chromosomes et d'identifier dans une famille "à chorée de Huntington", les individus qui ont une grande probabilité de développer la maladie. La transmission des résultats doit bien entendu se faire avec beaucoup de précaution, et la révélation des analyses au patient et à sa famille sera laissée aux soins d'une équipe spécialisée, pour des raisons d'éthique.

L'hérédité est de nature autosomique dominante c'est-à-dire qu'un seul des deux parents peut transmettre la maladie à sa descendance et ceci avec une pénétrance complète. Dans la quasi-totalité des cas le début de la maladie se situe entre 30 et 50 ans. Il a été décrit des formes juvéniles et des formes dont le début est tardif.

Les tests projectifs

Ils visent à connaître la personnalité, c'est-à-dire tout ce qui distingue un individu d'un autre, sa manière habituelle de sentir, de penser et d'agir. Ces tests éclairent parfois l'origine des comportements et la structure profonde de la personnalité.

Le test des taches d'encre de Rorschach* est le plus célèbre.

Une tache, noire ou colorée, ne représente rien en soit. Si on demande à un enfant ou un adulte :"Que représente cette tache ?", il ne peut répondre qu'en imaginant une solution.

Cette réponse provient de son imaginaire et exprime ses idées, ses sentiments, ses opinions. Sa réponse donne une indication sur ce qu'il sait, ce qu'il sent, ce qui a senti et vécu autrefois. L'enfant projette son inconscient dans ses réponses.

L'emploi de ce test nécessite de la part de l'examinateur une haute qualification psychologique.

Rorschach était un disciple de Freud et c'est en utilisant la connaissance de l'inconscient qu'il a élaboré son test. Des milliers d'observations l'ont conduit à constituer une grille de réponses qui, par le biais d'une mathématisation, permet de cerner la personnalité du sujet testé. En particulier, les réponses au test montrent :

• L'ouverture aux autres ou la réserve et le repli sur soi ;
• L'intelligence concrète ou abstraite, vive ou lente ;
• La sensibilité vive ou calme ;
• L'équilibre ;
• L'agressivité, la combativité ;
• La patience, la douceur ;
• La confiance ou la méfiance ;
• Le caractère maîtrisé ou l'humeur changeante ;
• L'anxiété ou la détente ;
• L'insatisfaction ou la tranquillité ;
• La tendance aux maladies mentales ;
• La santé physique, etc.

Les psychologues et les psychanalystes disposent de moyens variés pour connaître la personnalité naissante d'un enfant entre 3 et 7 ans. Certains tirent des renseignements de la manière dont il joue, des jouets qu'il choisit, de ses propos spontanés, de l'histoire qu'il invente pour un théâtre de marionnettes, etc.

Le Rorschach.

Origine et Méthodes

Le test est composé de 10 planches représentant des tâches d’encre symétriques (5 noires, 2 bicolores rouges et noires, 3 polychromes). Il invite le sujet à dire ce qu’il voit sans limitation de temps, ni du nombre de réponses, à partir de la consigne : « Qu’est-ce que ce la pourrait être ? » ou « Dites-moi ce vous imaginez à partir de ces planches ».

La consigne est paradoxale puisqu’elle demande au sujet de s’attacher à la réalité du matériel tout en créant des images qui n’y sont point représentées. Le sujet, confronté à une double exigence, va montrer dans quelle mesure et comment il s’organise pour faire face à la fois à son monde interne et à son environnement. Situation caractéristique, à l’image de la vie, puisqu’il s’agit de se conformer aux limites imposées par la réalité tout en laissant la place à l’imaginaire et aux fantasmes » (C. Chabert, Le Rorschach en clinique adulte, Dunod 1983).

Administration et cotation

Les 10 planches sont présentées successivement au sujet. Les réponses sont notées, ainsi que le temps de latence et le temps total.

Par la suite, le psychologue demande au sujet de préciser les trois points suivants :

1. Le mode d’appréhension : Il indique comment et où le sujet perçoit la réponse sur la planche du test (approche globalisante ou construite à partir de détails ?)

2. Le déterminant : La perception est-elle déterminée par la forme, la couleur ou le mouvement ?

3. Le contenu : La thématique est-elle riche, stéréotypée, révèle-t-elle les préoccupations inconscientes, préconscientes du sujet ?

L’ensemble de ces réponses est synthétisé dans un psychogramme. L’anlayse du psychogramme et des réponses du sujet permet de caractériser finement la structure de la personnalité et la problématique inconsciente du sujet.

H. Rorschach classait les sujets, à l’issue de ce test, selon leur type de résonance intime en
extratensif, qui a tendance à l’expansion de soi,
intratensif qui privilégie un certain repliement sur soi,
ambiequal, qui représente un certain équilibre de soi.

Passation : Individuelle

Age : Tous âges

Temps : Libre.

« Le but des épreuves projectives est de permettre une étude du fonctionnement psychique individuel dans une perspective dynamique, c'est-à-dire en s'efforçant d'apprécier à la fois les conduites psychiques repérables, mais aussi leurs articulations singulières et leurs potentialités de changement. La question princeps qui ordonne tout travail sur les tests projectifs revient à s'interroger sur les opérations mentales mises en œuvre au cours de la passation, avec l'hypothèse qu'elles traduisent le mode de fonctionnement psychique du sujet. C'est ici qu'interviennent les références théoriques qui constituent le cadre d'interprétation des données. Les tests projectifs, en effet, ne contiennent pas intrinsèquement un modèle théorique spécifique même si leurs auteurs respectifs en disposaient : une orientation phénoménologique, génétique, caractérologique, cognitiviste ou une approche sociologique, ethnologique, psychiatrique, psychopathologique peuvent leur être appliquées. »

Catherine Chabert (1998), Psychanalyse et méthodes projectives, Paris, Dunod, p.31

« Proposer le Rorschach à un sujet n'est pas lui faire dire ce qu'il ne veut pas dire, mais plutôt lui permettre d'exprimer ce qu'il ne peut pas dire en termes clairs, c'est-à-dire ses moments de souffrance, ses points de fragilité et aussi sa disponibilité, ses modes de récupération, ses possibilités de dégagement. »

Nina Rausch de Traubenberg (1986), Le Rorschach, espace d'interactions, Bulletin de Psychologie, 376, 39, 11-15, p. 660

Laplanche et Pontalis définissent la psychothérapie comme « toute méthode de traitement des désordres psychiques ou corporels utilisant des moyens psychologiques et, d’une manière plus précise, la relation du thérapeute et du malade » .

Le psychologue qui exerce en cancérologie est intégré à un service dont le cadre se définit par le référentiel médical. Il est au service du patient, des familles, de l’équipe soignante, dans ce contexte où « l’arrivée de la maladie a mis à mal le rapport entre somatique et psychique » . Ce que vise l’accompagnent psychologique, c’est de reconstituer l’histoire du sujet au sein de laquelle vient s’inscrire la maladie, et de permettre qu’une continuité s’établisse au décours des annonces, des examens, des traitements . Dans ce contexte, le postulat de mon exercice réside dans le fait que la proposition systématique d’un espace de parole et de dialogue est bénéfique, en ce sens qu’elle ouvre et relève d’un travail psychothérapique. Il s’agira, dans un premier temps, de développer la spécificité de cette pratique, puis de décrire, dans ce contexte d’adaptation permanente, le travail psychothérapique qui en découle tant pour le patient que pour l’entourage et l’équipe, car tout se passe comme si le psychologue était un tiers dans une triangulation.

L' activité du psychologue s’inscrit dans le cadre d’une prise en charge globale du patient assurée par une équipe pluridisciplinaire. Le patient vient le temps d’une demi-journée à l’hôpital de jour pour une évaluation pré thérapeutique qui précède le début de ses traitements et s’entretient avec un infirmier, une diététicienne, un externe, un interne et un psychologue. Le champ du psychisme s’intègre ainsi dans le même lieu que la maladie et le traitement. Cette décision de s’entretenir de manière systématique avec un nouveau patient concourt à la tentative de l’unification de l’expérience vécue. Elle constitue un point d’ancrage pour l’équipe ainsi que pour la suite de la prise en charge.

Les modalités d’intervention du psychologue se doivent d’être souples. En effet, il est nécessaire de tenir compte des contraintes imposées au patient par la maladie, les traitements, le contexte même de la rencontre. C’est pourquoi, l’écoute et l’attention que le psychologue porte au contexte dans lequel s’inscrit la réalité du patient contribue à construire un cadre qui s’ajuste en permanence. Celui-ci permet une élaboration participant à un travail psychothérapique, à travers différentes possibilités de prises en charge.

La médiation qu’exerce ce « soignant aux mains nues » dans la relation soignant soigné permet que s’opère un travail de liaison psychique entre le patient et l’équipe pluridisciplinaire participant au travail psychothérapique.

Dans un service de cancérologie, le travail psychothérapique s’inscrit dans une relation d’aide soignant-soigné, c’est-à-dire dans une relation « dans laquelle l’un au moins des deux protagonistes cherche à favoriser chez l’autre la croissance, le développement, la maturité, un meilleur fonctionnement et une plus grande capacité à affronter la vie » . Une mission accomplie pour le psychologue n’est pas que la souffrance ait complètement disparu. Il s’agit davantage que la « reconnaissance du sujet » et « le silence de l’écoute » , proposés dès la première rencontre, permettent à la personne de s’adapter au mieux face à la maladie, de se redéfinir ou encore d’élaborer ses projets.