La Chorée de Huntington.

La maladie de Huntington est une affection héréditaire due à une dégénérescence entraînant une atrophie du cortex cérébral et des ganglions de la base (masses de substance grise situées à l'intérieur de la substance blanche du cerveau). Elle se caractérise par le développement progressif, chez l'adulte, de mouvements de type choréïque et d'une détérioration des fonctions cognitives (apprentissage, intellect en général).

Généralités

Il s'agit d'une affection neurologique de nature héréditaire associant des mouvements anormaux que l'on appelle la chorée (de Huntington) à des troubles mentaux et à une détérioration intellectuelle.

La chorée de Huntington est une maladie rare de nature génétique et dont la transmission se fait sur le mode autosomique dominant c'est-à-dire qu'il suffit que l'un des deux parents possède l'anomalie génétique pour transmettre la maladie.

Les mouvements que l'on observe au cours de cette affection neurologique sont involontaires, rapides, amples et saccadés. Ils sont imprévisibles et intéressent de manière relativement marquée les muscles du tronc mais aussi des membres et en particulier la partie proximale (la racine).

La marche est perturbée de manière caricaturale.

On constate d'autre part l'apparition de troubles psychiques sévères à type d'anxiété, de dépression, d'irritabilité.

La détérioration intellectuelle progresse le plus souvent vers la démence.

Étant donné que les symptômes survenant au cours de cette maladie neurologique surviennent tardivement, une personne atteinte par la maladie peut avoir des enfants avant de savoir qu'elle souffre elle-même de cette maladie.

Grâce à l'étude génétique il est possible maintenant de poser un diagnostic qui avant était fondé sur l'étude des antécédents de la famille.

L'évolution de la maladie de Huntington se fait vers la perte progressive de l'autonomie de la personne atteinte. Il existe des formes atténuées au cours de laquelle l'espérance de vie est plus longue.

Cette maladie neurologique nécessite l'utilisation de neuroleptiques qui améliorent les mouvements. Plus récemment des greffes de cellules nerveuses provenant du foetus ont permis de diminuer l'intensité des symptômes.

Physiopathologie

La Corée de Huntington se transmet de façon autosomique dominante (il suffit que l'un des deux parents soit porteur du géne pour que l'enfant développe la maladie), et se manifeste en moyenne chez la moitié des descendants. Si une génération échappe à la maladie, celle-ci n'est pas transmise aux générations suivantes.
Le gène responsable a été localisé sur le chromosome numéro 4, et plus particulièrement dans la partie terminale du bras plus court de ce chromosome 4, au locus G8.

Dans la chorée chronique, le cerveau est atrophié. Les circonvolutions (replis sinueux séparés par des sillons qui marquent, chez les mammifères, la surface du cerveau), ainsi que d'autres zones du cerveau appelées les ganglions de la base, le putamen, le noyau caudé et les cellules ganglionnaires, montrent une diminution particulièrement nette de leur volume.

Les méninges, qui sont les membranes enveloppant le cerveau et le protégeant, sont quant à elles épaissies.

La chorée de Huntington apparaît entre 30 et 45 ans. Parfois, elle débute par des troubles mentaux ressemblant à un état dépressif accompagné d'une tendance suicidaire.

Il existe parfois une certaine euphorie et des troubles mentaux peuvent précéder les premières manifestations.

Puis des mouvements involontaires, brusques et irréguliers, apparaissent. Ils agitent constamment le patient, sauf pendant le sommeil. Le malade tire la langue, bouge les lèvres, la parole est hésitante ou explosive.

Une ataxie, c'est-à-dire des troubles de la coordination, perturbe la démarche, la rendant impossible. Si le médecin effectue un examen neurologique, il trouvera chez son patient des réflexes augmentés.
Progressivement va s'installer ce que l'on appelle un syndrome cérébral, c'est-à-dire une perturbation des fonctions intellectuelles, observée habituellement quand le patient présente une confusion ou un délire.

Pour les spécialistes en neurologie les lésions intéressent le cortex cérébral et les noyaux gris centraux (ganglion de la base pour les anglo-saxons).

Les principales lésions concernent les neurones de projection GABAergiques du striatum. Plus particulièrement il s'agit de neurones GABAergiques de la voie indirecte qui projette sur le pallidum externe. Ceci aboutit à une réduction des projections qui excitent le noyau sousthalamique sur le pallidum interne et au final à une désinhibition excessive du thalamus, expliquant ainsi la survenue des mouvements anormaux.

Le gène a été localisé sur le bras court du chromosome numéro quatre. Il existe une expansion de la répétition d'un triplé CAG : normalement entre 9 et 35, chez les malades (abrégé de neurologie de Cambier, Masson et Dehen, éditions Masson).

Symptômes

Elle est caractérisée par les mêmes symptômes que la chorée aiguë :

• Insomnie
• Céphalées
• Agitation
• Troubles digestifs
• Fièvre inconstante
• Mouvements maladroits (impossibilité de garder les objets dans la main)
• Mouvements involontaires permanents, qui commencent aux mains puis s’étendent au tronc et à la face
• Grimaces
• Débit de paroles de plus en plus difficile
• Dans les formes graves, difficulté à avaler la salive et les aliments
• Démarche difficile, parfois même impossible
• Diminution de la force musculaire
• Augmentation de la fatigue (dans les formes légères)
• Parésies (paralysie partielle ou incomplète, parfois transitoire, d’un ou de plusieurs muscles) dans les formes plus graves.

Elle se distingue de la chorée aiguë par :

• L'apparition à l'âge adulte
• La chronicité
• L'évolution vers la démence (altération grave du psychisme d'un individu, entraînant son irresponsabilité) : il s'agit en fait d'une diminution irréversible des facultés mentales.

Examen médical

La tomodensitométrie (scanner) peut montrer une atrophie d'une zone du cerveau : le noyau caudé.

Evolution de la maladie

L'évolution vers la démence est complète : elle aboutit en quelques années à l'invalidité totale et à un état grabataire, avec hypertonie extra-pyramidale.
Cette hypertonie extra-pyramidale, appelée également hypertonie plastique, est consécutive à une lésion du système nerveux central (c'est-à-dire du cerveau en ce concerne cette pathologie).
Plus précisément, cette lésion touche une zone qui commande la tension des muscles, ou si l'on préfère le degré de résistance d'un muscle au repos. Pour un individu normal, la résistance d'un muscle au repos est nulle. Pour un individu atteint chorée chronique, il n'en sera pas de même. Ainsi, si un médecin essaie de déplier le coude d'un patient atteint par cette pathologie, la résistance du bras va s'exercer avec une force constante et le bras ne revient pas sur l'avant-bras à la position de départ.
Dans l'hypertonie pyramidale, appelée hypertonie spastique, ce sont les voies pyramidales, c'est-à-dire le cordon nerveux transmettant les commandes des mouvements volontaires, qui sont touchées. Dans ce cas, quand le médecin essaie de déplier le coude de son malade, celui-ci exerce une résistance de plus en plus importante de l'avant-bras qui revient brusquement à sa position de départ quand le médecin le relâche.
Ceci explique que l'évolution du patient se fait vers la rigidité que les neurologues appellent rigidité akinétique (avec diminution des mouvements). Dans les formes juvéniles, rapidement quelquefois, on voit apparaître une rigidité.
Les troubles psychiques sont associés et de manière constante, en général pour l'ensemble des patients, aux troubles neurologiques. Ainsi, la détérioration de l'intellect est quelquefois masquée au début par des troubles psychiatriques c'est-à-dire de l'anxiété, de l'irritabilité et quelquefois des éléments psychotiques à type de délire ou d'hallucination. Pour les spécialistes en neuropsychologie la détérioration cognitive est le plus souvent de type frontal.

La survie depuis le début des symptômes est en moyenne de 15 ans. L'évolution n'est pas la même chez tous les patients atteints de chorée de Huntington. En effet il existe des formes au cours desquelles l'évolution est beaucoup plus longue. Il s'agit des formes atténuées. Sinon quand le décès du patient survient ceci se produit à la suite d'une cachexie (détérioration importante) le plus souvent, généralement,15 à 20 ans après les premiers signes de la maladie.

Diagnostic différentiel

Il ne faut pas confondre la chorée chronique avec d'autres pathologies provoquant des mouvements ressemblant à ceux de la chorée. Ces mouvements s'observent non seulement dans la chorée aiguë et chronique, mais aussi dans les maladies suivantes :

• La dégénérescence lenticulaire.
• Les tumeurs cérébrales.
• L'artériosclérose, entraînant une maladie de la circulation artérielle cérébrale (chorée des personnes âgées, qui n'est pas héréditaire).
• La maladie d'Alzheimer.
• La maladie de Creutzfeldt-Jacob.
• L'ictus (arrêt brutal) de la circulation cérébrale, présentant un début brusque
• La maladie de Wilson (intoxication par le cuivre).
• La choréo-acanthocytose :cette chorée chronique, relativement bénigne et rare, s'observe essentiellement au Japon, et s'accompagne d'acanthocytose des hématies, c'est-à-dire d'une déformation des globules rouges qui semblent recouverts d'épines leur donnant une forme irrégulière et hérissée.
• En cas d'augmentation de la température (hyperthermie), il peut exister un syndrome similaire à celui de la chorée chronique. On observe parfois une perte de la mémoire et des troubles du comportement.

Traitement

• Il comporte des neuroleptiques (dérivés de la phénothiazine, butyrophénones) pouvant être utiles chez les patients très agités, en sachant qu'une autre affection choréiforme fréquente est la dyskinésie (difficulté à effectuer des mouvements) tardive, observée lors de l'administration chronique de neuroleptiques. Les mouvements choréiques y sont souvent limités aux muscles de la bouche, de la langue et de la mâchoire, bien que le tronc et les membres puissent être atteints de façon sévère.
• Très récemment, la greffe de neurones semble apporter un espoir de traitement en ce qui concerne la maladie de Huntington. Une équipe de chercheurs français dirigée par le Dr Anne Bachoud-Lévi a greffé dans les cerveaux de cinq malades atteints de maladie de Huntington des cellule neuronales provenant de foetus qui ont été prélevées après une interruption de grossesse. L'équipe française a observé une rémission des symptômes liés aux troubles de la motricité durant quatre à cinq ans et une rémission des troubles intellectuels. Une étude sur 60 malades est programmée.

Prévention

Dépistage
Le conseil génétique permet d'analyser les chromosomes et d'identifier dans une famille "à chorée de Huntington", les individus qui ont une grande probabilité de développer la maladie. La transmission des résultats doit bien entendu se faire avec beaucoup de précaution, et la révélation des analyses au patient et à sa famille sera laissée aux soins d'une équipe spécialisée, pour des raisons d'éthique.

L'hérédité est de nature autosomique dominante c'est-à-dire qu'un seul des deux parents peut transmettre la maladie à sa descendance et ceci avec une pénétrance complète. Dans la quasi-totalité des cas le début de la maladie se situe entre 30 et 50 ans. Il a été décrit des formes juvéniles et des formes dont le début est tardif.